厚生労働大臣の定める掲示事項

当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

目次
  1. 協力対象施設入所者入院加算に関する掲示について
  2. ハイリスク分娩等管理加算について
  3. 医療情報取得加算について
  4. コンタクトレンズ検査料について
  5. 外来腫瘍化学療法診療料1について
  6. ジェネリック医薬品、バイオ後続品の取り扱い及び供給不安定な医薬品への対応について
  7. 多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養に関するお知らせ
  8. 医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6に掲げる手術に関わる件数
  9. 特別の療養環境の提供（室料差額）について
  10. 入院に関する事項
  11. 入院時食事療養について
  12. 明細書の発行状況に関する事項
  13. 療養の給付と直接関係のないサービス等

協力対象施設入所者入院加算に関する掲示について

令和7年7月1日より、当院では協力対象施設入所者入院加算の届出を行っています。
介護保険施設等の協力医療機関として、当該介護保険施設から24時間連絡を受ける体制をとっています。
入所者の診療情報及び緊急時の対応方針等の共有を図るため、月1回以上の頻度でカンファレンスを行っている施設は次の通りです。

協力医療機関として定められている介護保険施設等
施設名称 施設住所
特別養護老人ホーム　ケアプラザさがみはら 〒252-0135 神奈川県相模原市緑区大島295
特別養護老人ホーム　コスモスホーム 〒252-0243 神奈川県相模原市中央区上溝5423-5 コスモスセンター
特別養護老人ホーム　相模原敬寿園 〒252-0327 神奈川県相模原市南区磯部4507-1
特別養護老人ホーム　塩田ホーム 〒252-0245 神奈川県相模原市中央区田名塩田2-5-24
特別養護老人ホーム　しょうじゅの里相模原 〒252-0213 神奈川県相模原市中央区すすきの町22-12
特別養護老人ホーム　泰政園 〒252-0239 神奈川県相模原市中央区中央5-3-18
特別養護老人ホーム　大野北誠心園 〒252-0203 神奈川県相模原市中央区東淵野辺5-24-13
特別養護老人ホーム　モモ 〒252-0301 神奈川県相模原市南区鵜野森1-22-17
特別養護老人ホーム　はなさか 〒252-0327 神奈川県相模原市南区磯部4363
介護老人保健施設　リハビリパーク城山 〒252-0105 神奈川県相模原市緑区久保沢1-7-10
上溝介護老人保健施設　いずみ 〒252-0243 神奈川県相模原市中央区上溝6-18-40

ハイリスク分娩等管理加算について

（2025年1月1日）

常勤医師数2名
非常勤医師2名
常勤助産師数17名
分娩件数（2024.1.1～12.31）288件

ハイリスク妊産婦共同管理料

ハイリスク妊産婦共同管理の連携保険医療機関

名称北里大学病院
代表院長　山岡　邦弘
住所神奈川県相模原市南区北里1-15-1
電話番号042-778-8111（代表）
名称日本医科大学多摩永山病院
代表院長　牧野　浩司
住所東京都多摩市永山1-7-1
電話番号042-371-2111（代表）

医療情報取得加算について

当院では、保険証に関してオンライン資格確認を行う体制を有しております。
また、オンライン資格確認より受診歴・薬剤情報・特定健診情報等を取得・活用して診療を行います。

コンタクトレンズ検査料について

コンタクトレンズの装用を目的としている方で、本院眼科を初めは初診料291点を、本院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定方は外来診療料76点を算定いたします。
コンタクトレンズの装用を目的に眼科学的検査を行った場合は、200点を算定致します。

外来腫瘍化学療法診療料1について

専任の医師、看護師、または薬剤師が院内に常時1人以上配置して算定している患者様からの電話等による緊急相談等に24時間対応体制が整備されています。
急変時等の緊急時に当該患者さまが入院できる体制が確保されて実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、会を開催しています。

ジェネリック医薬品、バイオ後続品の取り扱い及び供給不安定な医薬品への対応について

当院では国の方針に基づき、医療費削減の目的で、より安価な後発医薬品等の使用を推奨しています。しかし、医薬品供給が不安定な状況が続いているため、使用しているお薬が変更になる場合がございます。その際は、製薬会社が異なる同じ成分のお薬又は、同じ効果の異なる成分のお薬に変更し、適切な治療を継続できる体制をとっております。

  1. ジェネリック医薬品の推奨
    ●ジェネリック医薬品(後発医薬品)とは、先に開発された薬(先発医薬品)の特許が切れた後に同じ有効成分・同じ効果で国が承認したものです。
    ●開発費がかからない分、先発医薬品と比べ低価格となり、医療費削減に寄与します。
    ●そのため当院はジェネリック医薬品を積極的に採用しております。

  2. バイオ後続品の推奨
    ●バイオ後続品（バイオシミラー）とは先行バイオ医薬品と品質が殆ど同じで、同じ効果と安全性が確認された医薬品です。
    ●開発費がかからない分先発医薬品と比べ低価格となり、医療費削減に寄与します。
    ●そのため当院はバイオ後続品を積極的に採用しております。

  3. 一般名処方の推奨
    ●一般名処方とは、お薬の「有効成分」をそのまま「お薬名」として処方することです。
    ●一般名処方は【般】+「一般的名称（有効成分）」+「剤型」+「含量」と記載されます。
    ●これにより、有効成分が同一の医薬品が複数ある場合、調剤薬局の薬剤師と相談の上ご自身で選択する事ができます。
    ●当院は一般名処方を積極的に行っております。一般名処方についての状況や趣旨もご説明いたします。

  4. 医薬品供給が不安定な状況による対応
    ●供給が不安定なお薬について、従来使用しているお薬が変更になる場合がございます。
    ●当院では医薬品の供給が不足した場合、製薬会社、規格などの変更を行い対応します。
    　同一成分のお薬の入手が難しい場合は、同効薬を検討し、治療計画を見直し、適切に治療が継続できる体制をとっております。
    ●お薬に変更が必要な場合にはご説明いたします。

ご不明な点がありましたら医師・薬剤師にご相談下さい。

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養に関するお知らせ

多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、当院では選定療養の費用として、通常の診療費とは別に以下の金額をご負担いただきます。

多焦点眼内レンズの種類金額
Clareon Vivity AutonoMe CNAETO232,200円
Clareon PanOptix CNWTTO232,200円
Clareon PanOptix Toreic CNWTT各種254,200円
シナジーSimplicity DFR00V232,200円
シナジートーリックSimplicity DFW各種254,200円

選定療養とは、患者さんご自身が選択して受ける追加的な医療サービスで、その分の費用は全額自己負担となります。令和2年4月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となりました。
当院は多焦点眼内レンズの白内障手術を行う医療機関として届出をしています。多焦点眼内レンズの対象となる患者様には診察時に詳細をご説明致します。

多焦眼内レンズを使用する白内障手術の費用

費用内訳費用負担
多焦点眼内レンズに係る費用選定療養（全額自己負担）
白内障手術の費用医療保険で給付

医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6に掲げる手術に関わる件数

（2024年1月～12月）

区分1に分類される手術

手　術　名件数
ア頭蓋内腫瘤摘出術等0
イ黄斑下手術等0
ウ鼓室形成手術等2
エ肺悪性腫瘍手術等0
オ経皮的カテーテル心筋焼灼術0

区分2に分類される手術

手　術　名件数
ア靱帯断裂形成手術等0
イ水頭症手術等0
ウ鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等0
エ尿道形成手術等0
オ角膜移植術0
カ肝切除術等1
キ子宮付属器悪性腫瘍手術等0

区分3に分類される手術

手　術　名件数
ア上顎骨形成術等0
イ上顎骨悪性腫瘍手術等0
ウバセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）0
エ母指化手術等0
オ内反足手術等0
カ食道切除再建術等0
キ同種死体腎移植術等0

区分4に分類される手術

手　術　名件数
胸腔鏡・腹腔鏡を用いた手術75

その他の区分に分類される手術

手　術　名件数
ア人工関節置換術58
イ乳児外科施設基準対象手術0
ウペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術0
エ冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む）及び体外循環を要する手術0
オ経皮的冠動脈形成術等0

特別の療養環境の提供（室料差額）について

当院の1日に係る室料差額料金は下記の通りです（税込）

A棟4階個室4室4床15,400円
A棟5階個室4室4床15,400円
A棟6階個室4室4床15,400円
B棟1階個室3室3床16,500円
B棟2階個室2室2床17,600円
B棟3階個室2室2床14,300円

ご希望の方は入院予約時に医師または看護師へお申し出ください。
ご希望に添えない場合や、入院後に病室の移動をお願いする場合もございますので、あらかじめご了承ください。

入院に関する事項

入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策に関する診療計画について

当院では、ご入院に際し医師をはじめとする関係職員が協働して、患者さんに関する診療計画を策定致します。入院診療計画書は7日以内に文書によりお渡ししております。
また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡管理体制の基準を満たしております。

看護体制について

A4病棟：一般病棟入院基本料（急性期一般入院料4）

8：30～17:00看護職員1名あたり受持ち患者様は6名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は14名以内です
17：00～8：30看護職員1名あたり受持ち患者様は8名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は0名以内です
1日に9名以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。

A5病棟：一般病棟入院基本料（急性期一般入院料4）

8：30～17:00看護職員1名あたり受持ち患者様は6名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は16名以内です
17：00～8：30看護職員1名あたり受持ち患者様は12.6名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は48名以内です
1日に13名以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。

A6病棟：一般病棟入院基本料（急性期一般入院料4）

8：30～17:00看護職員1名あたり受持ち患者様は6名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は16名以内です
17：00～8：30看護職員1名あたり受持ち患者様は15名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は48名以内です
1日に12名以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。

B1.2病棟：一般病棟入院基本料（急性期一般入院料4）

8：30～17:00看護職員1名あたり受持ち患者様は8名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は19名以内です
17：00～8：30看護職員1名あたり受持ち患者様は13名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は57名以内です
1日に8名以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。

B3.4病棟：地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア病棟入院料2）

8：30～17:00看護職員1名あたり受持ち患者様は11名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は22名以内です
17：00～8：30看護職員1名あたり受持ち患者様は15名以内です
看護補助者1名あたりの受持ち患者様は44名以内です
1日に7名以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。

入院時食事療養について

入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理されたお食事を適時、適温でご提供しております。

  • 朝　7:30～8：00
  • 昼　11：30～12：00
  • 夜　17：30～18：00
入院時食事療養費の標準負担額について（1食につき）
（R7.4.1～）
区分 標準負担額（1食当たり）
①一般の方（下記以外） 510円
②住民税非課税世帯の方
（低所得者Ⅱの方）		 過去1年間に入院が90日以内の方 240円
過去1年間に入院が90日超えの方 190円
③住民税非課税世帯の方（低所得者Ⅰの方） 110円

明細書の発行状況に関する事項

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。（公費負担医療の受給者で医療費の自己負担がない方についても、明細書を無料で発行しております）
なお、明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、Ａ棟1階会計窓口にてその旨お申し出下さい。

療養の給付と直接関係のないサービス等

文書料金表

区分 文書の種類 単位 金額（税込）
診断書 病院診断書 1通 3,300円
生命保険会社診断書 1通 11,000円
特殊診断書（英文） 1通 11,000円
自立支援医療診断書 1通 3,300円
身体障害者用診断書 1通 11,000円
後遺症診断書 1通 11,000円
成年後見制度用診断書 1通 7,700円
障害年金診断書 1通 5,500円
死亡診断書（1通目） 1通 5,500円
死亡診断書（2通目以降） 1通 2,720円
死亡診断書（生命保険会社） 1通 7,700円
交通事故診断書 1通 5,500円
交通事故明細書 1通 5,500円
証明書 病院証明書 1通 2,200円
通院証明書（生命保険会社） 1通 11,000円
出生証明書 2通 3,500円
就労可否等証明書 1通 2,200円
学校の治癒証明書
(市立小・中・保育園以外)		 1通 880円
おむつ証明書 1通 1,100円
分娩手当金等証明書（出産手当金） 1通 3,500円
その他 傷病手当金 1通 健康保険適用
更生医療意見書（新規） 1通 4,720円
母性健康管理指導事項連絡カード 1通 3,500円
受診状況証明書(年金等の請求用） 1通 2,200円
特定疾患医療給付申請書（臨床調査個人票） 1通 3,980円
特定疾患医療居費給付申請書（払戻請求書） 1通 2,200円
病状調査書 1通 3,300円
領収書再発行料（入院のみ） 1通 2,200円より
弁護士依頼書類 1通 33,000円より
裁判所依頼書類 1通 33,000円
相談記録票及び医学的判定意見書 1通 3,300円
医師質問状・回答書・所見 1通 11,000円

※公的保険給付とは関係ない文書の発行は、実費負担（１通につき）をお願いしています。
※上記以外の診断書、証明書類はA棟1階事務窓口にてご確認ください。

自費料金表

区分 種類 単位 金額（税込）
予防接種 インフルエンザワクチン （実施期間の指定あり） 1回 年度により変動
肺炎球菌（プレベナー） 1回 9,980円
肺炎球菌（ニューモバックス） 1回 8,860円
帯状疱疹（シングリックス） 1回 21,000円
ムンプス 1回 6,820円
ロタテック 1回 8,960円
診療情報
（個人情報）
開示料金		 医師の説明料 30分以内 1回 11,000円
30分から1時間未満 1回 22,000円
以降30分を増すごと 1回 11,000円
事務手数料 1回 2,200円
コピー代 （カラー） 1枚 66円
（白黒） 1枚 22円
フィルム代 一般撮影 1枚 1,100円
CT 1枚 1,100円
CD-R 1枚 550円
洗濯代 パジャマ　上 1枚 150円
パジャマ　下 1枚 150円
長袖シャツ 1枚 100円
半袖シャツ 1枚 100円
パンツ・下着・靴下 1枚 50円
バスタオル 1枚 150円
タオル 1枚 50円
ズボン 1枚 100円
上着 1枚 200円
腹帯 1枚 50円

※院内感染防止のため、アメニティはレンタルをご利用いただいております

自費料金表

区分 種類 単位 金額（税込）
その他 テレビカード（テレビ・冷蔵庫）1枚 1枚 1,000円
診察券再発行料 1枚 220円
松葉杖使用料 1日 100円
院内通訳（要予約制） 1回 1,100円
周産期関連 分娩介助料 （時間内） 1回 267,000円
（時間外） 1回 277,000円
（休日・深夜） 1回 287,000円
新生児介補料（1日） 1日 11,000円
新生児聴覚スクリーニング 1回 8,360円
妊婦健診料 1回 6,000円
産後2週間健診 1回 5,000円
産後1ヵ月健診 1回 6,000円
乳児検診 1回 6,000円